이유
【연관판결】광주고등법원,2011누418,2심-대법원,2011두23269,3심 【주문】1. 이 사건 소 중 2008. 6. 1.부터 같은 달 30.까지의 기간에 대한 산업재해진료비 부당이득금 19,220,500원의 납부고지 취소 청구 부분을 각하한다. 2. 원고의 청구 중 제1항 기재 부분을 제외한 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용은 원고가 부담한다. 【청구취지】피고가 2009. 9. 18. 원고에 대하여 한 부당이득금 203,696,920원의 납부고지처분을 취소한다. 【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 광주 남구 방림 1동 이하생략 소재 ○○의원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)의 대표자이다. 나. 피고는 2009. 9. 18. 원고에 대하여, 2008. 6. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간 동안 이 사건 병원의 소외1 등 9명의 산업재해 환자들(소외1, 소외2, 소외3, 소외4, 소외5, 소외6, 소외7, 소외8, 소외9, 이하 '이 사건 산재환자들'이라 하고 '산업 재해를 '산재'라고만 한다)에 대한 입원료, 투약처방료, 주사료, 이학요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 식대 등의 진료비 부당청구가 확인되었다는 이유로, 산재진료비 부당 이득금 203,696,920원을 납부하라고 고지(이하 '이 사건 납부고지'라 한다)하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 관련 법령 별지 관련 법령 기재와 같다. 3. 이 사건 소 중 주문 제1항 기재 납부고지(이하 '이 부분 납부고지'라 한다) 취소 청구의 적법 여부 직권으로 이 부분 납부고지 취소 청구의 적법 여부에 대하여 살펴본다. 가. 행정청의 어떤 행위를 행정처분으로 볼 것이냐의 문제는 추상적, 일반적으로 결정할 수 없고, 구체적인 경우 행정처분은 행정청이 공권력의 주체로서 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로서 국민의 권리의무에 직접적으로 영향을 미치는 행위라는 점을 염두에 두고, 관련 법령의 내용 및 취지와 그 행위가 주체·내용·형식·절차 등에 있어서 어느 정도로 행정처분으로서의 성립 내지 효력요건을 충족하고 있는지 여부, 그 행위와 상대방 등 이해관계인이 입는 불이익과의 실질적 견련성, 그리고 법치행정의 원리와 당해 행위에 관련한 행정청 및 이해관계인의 태도 등을 참작하여 개별적으로 결정하여야 할 것이다(대법원 2007. 6. 14. 선고 2005두4397 판결 참조). 나. 관련 법령과 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ①2008. 6. 30.까지 시행된 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정 되기 전의 것, 이하 산업재해보상보험법을 '산재보험법'이라고만 한다) 제56조 제1항 제1호는 보험급여 수급자가 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 규정하고 있을 뿐, 같은 법상 산재보험 의료 기관에 대한 부당이득금의 징수나 징수절차에 대하여는 아무런 규정이 없었던 점, ②2008. 7. 1.부터 시행된 구 산재보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정된 후 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항의 산재보험 의료기관에 대한 진료비 등의 징수 규정은 에 따라 2008.산재보험법 부칙〈제8694호, 2007. 12. 14.〉제1조, 제12조 제2항 6. 30.까지의 진료비 등 과다 지급행위에 대하여는 소급 적용되지 않는 점, ③ 피고가 이 사건 병원을 산재보험 의료기관으로 지정하고 부당하게 과다 지급되었다고 판단한 진료비 등을 반환 납부하도록 한 것은, 산재보험법에 그 근거를 둔 것이 아니라 피고의 내부 규정인 구 요양업무처리규정(2008. 7. 1. 근로복지공단 규정 제444호로 전부 개정되기 전의 것)과 이에 근거하여 이 사건 병원과 체결한 산업재해보상보험 요양담당계약(이하 '이 사건 요양담당계약'이라 한다)에 근거를 둔 것인 점 (피고가 이 사건 납부고지를 하면서 ,구 산업재해보상보험법 제56조'를 근거 규정으로 기재한 것은 착오 기재로 보인다), ④ 이 사건 요양담당계약은 제4조 제5항에서 진료비 과다 지불사유가 의료기관의 허위 기타 부정한 방법에 의하였을 때에는 피고는 해당 의료기관에게 과다 지급된 금액의 배액을 납부케 할 수 있다고 규정하고 있을 뿐, 달리 부당이득 반환 등에 있어 행정청의 자력집행절차를 상정하고 있지 않은 점 등을 종합하여 보면, 이 부분 납부고지는 피고가 이 사건 요양담당계약 제4조 제과에 따라 의료기관에 대하여 행하는 민사상의 과다 진료비 배액 청구권의 행사라 할 것이므로, 피고가 우월적 지위에서 행하는 공권력적인 행위라고 할 수 없어 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 해당하지 않는다고 할 것이다. 다. 따라서, 원고의 이 사건 소 중 이 부분 납부고지 취소 청구 부분은 부적법하다 (이하에서는 이 사건 남부고지에서 이 부분 납부고지를 제외한 부분, 즉 원고에 대한 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간에 대한 산재진료비 부당이득금 184,476,420원의 납부고지 처분을 '이 사건 처분'이라 한다). 4. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 (1) 적법절차 위배 주장 구 산재보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정된 후 2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항 제1호(이하 '이 사건 규정이라 한다)의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우라 함은 그 사실 이 법원의 유죄판결 등으로 확정이 된 경우를 의미하는데, 피고는 이 사건과 관련한 형사판결이 확정되기도 전에 원고가 위의 경우에 해당하는지 여부에 대하여 자체적으로 조사하지 않고 이 사건 처분을 하였는바, 이 사건 처분은 적법한 절차에 의하지 않은 것으로 위법하다. (2) 사실오인 주장 이 사건 산재환자들은 매일 치료를 요하는 중증 산재환자들로서 진료비 청구기간 동안 실제로 입원치료, 투약처방, 이학요법 등을 받은 점, 이 사건 산재환자들은 산업재해보험공단에서 입원치료를 승인받은 환자들인 점 등을 고려해 볼 때, 원고는 이 사건 산재환자들에 대한 진료비를 부당청구한 사실이 없는바, 이와 달리 본 이 사건 처분은 사실을 오인한 것으로 위법하다. 나. 판단 (1) 적법절차 위배 주장에 대한 판단 살피건대, 피고가 이 사건 규정에 따라 진료비 부당이득금 징수처분을 함에 있어 의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 지급받았음이 확정판결에 의하여 확정되어야 한다고 볼 아무런 법적 근거가 없고, 행정소송법 제30조 제1항에 따라 처분 등을 취소하는 확정판결이 그 사건에 관하여 당사자인 행정청과 그 밖의 관계행정청을 기속하는 경우가 아닌 이상, 행정청이 행정처분을 하면서 사실인정을 함에 있어 법원의 확정판결에 기속되어야 하는 것은 아니다. 오히려 을 제1호증의 기재에 변론 전체의 취지를 더하면, 피고는 광주지방경찰청으로부터 원고의 사기, 산업재해보상보험법위반 피의사건에 대한 수사결과를 통보 받고 원고가 이 사건 규정에 해당된다고 판단하여 이 사건 처분을 한 사실을 인정할 수 있는바, 이 사건 처분이 적법절차를 위배하였다는 원고의 위 주장은 이유 없다. (2) 사실오인 주장에 대한 판단 (가) 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이므로, 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합 판단하여 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당하는 경우는 물론, 위와 같은 입원의 필요성이 없음에도 의사로 하여금 입원치료의 필요성이 있다고 오판하도록 하여 필요 이상의 장기입원을 한 경우 역시 이를 알리지 않은 채 보험회사에 대하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위는 사기죄에 있어서의 기망행위에 해당한다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결 등 참조). (나) 살피건대, 갑 제5호증의 1, 제3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하면, ① 원고는 이 사건 산재환자들의 2008. 7. 1.부터 2009. 4. 30.까지의 기간에 대한 진료비를 피고에게 청구하면서, 실제로는 이 사건 산재환자들이 1주일에 1, 2회 가량 통원치료를 받고 있음에도 장기간 입원치료를 받는 것처럼 가장하여 피고에게 과다한 진료비를 청구한 사실, ② 이 사건 산재환자들 중 소외9은 이 사건과 관련한 형사 사건(이 법원 2010고단560)에서 증인으로 출석하여 "입원 기간 동안에도 일주일에 1, 2번 정도는 집에 가서 생활하였고 이 사건 병원에서 식사를 하지 않은 날에는 원고로부터 식대를 한 달에 3만 원 내지 5만 원 정도 받았다."라는 취지로 진술한 사실, ③ 원고는 위 형사사건에서, 피고에게 이 사건 산재환자들에 대한 진료비를 거짓으로 청구하여 피고로부터 102,446,180원을 지급받았다는 범죄사실을 모두 인정한 사실이 인정되는데, 앞서 본 입원에 관한 법리와 위 인정사실을 더하여 보면 원고는 이 사건 산재환자들의 입원치료 기간을 실제보다 과장하여 진료비를 청구하여 피고로부터 과다한 진료비를 교부받았다 할 것이고, 이러한 과다 진료비 청구 행위는 의사인 원고의 사회적 지위와 전문 의료인에 대한 환자 및 일반인의 신뢰, 그 행위 태양 및 결과 등에 비추어 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 경우에 해당한다 할 것이므로, 원고가 청구한 진료비 중 비록 일부 실제 시행한 치료비용이 포함되어 있다고 하더라도 그 부분을 포함한 진료비 전체를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법인 기망행위에 의해 지급받은 것으로 봄이 상당한바, 원고의 위 사실오인 주장도 받아들일 수 없다. 4. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 소 중 주문 제1항 기재 부분, 즉 이 부분 납부고지 취소 청구 부분은 부적법하므로 이를 각하하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2